Tăng cường kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

(LĐ online) - Ngày 27/11, UBND tỉnh Lâm Đồng đã chỉ đạo các Sở Y tế, Tài chính và Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh tăng cường kiểm soát chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT).

Cấp thuốc BHYT cho bệnh nhân tại Trung tâm Y tế huyện Cát Tiên

Trong thời gian qua, UBND tỉnh đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo quyết liệt việc thực hiện chính sách pháp luật về BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT.

Tuy nhiên, theo thống kê của BHXH tỉnh, trong 9 tháng đầu năm 2023, chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh gia tăng so với cùng kỳ năm 2022 với số lượt KCB BHYT tăng 314.792 lượt (tăng 29,4%), chi phí KCB BHYT tăng hơn 92 tỷ (tăng 20,7%).

Trong 10 tháng đầu năm 2023, lũy kế số chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB đã sử dụng 84% dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao và số chi KCB BHYT so với số thu BHYT của tỉnh sau khi cân đối quỹ BHYT đã bội chi hơn 96 tỷ đồng.

Để tiếp tục thực hiện tốt chính sách BHYT, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi KCB BHYT năm 2023 được giao, nhất là khi triển khai thực hiện Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ, UBND tỉnh yêu cầu Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ trì, phối hợp với các Sở Y tế, Tài chính và các cơ quan liên quan tiếp tục triển khai thực hiện các giải pháp quản lý, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi KCB BHYT năm 2023 theo chỉ đạo của UBND tỉnh và các văn bản chỉ đạo thực hiện chính sách pháp luật về BHYT.

Tiếp tục rà soát, phân tích dữ liệu để dự báo, đánh giá tình hình sử dụng quỹ BHYT của các cơ sở KCB và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao bất thường so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để cơ sở KCB thực hiện kiểm tra, xác minh và kiểm soát, điều chỉnh cho phù hợp nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT.

Nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT; ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin trong công tác quản lý chi KCB BHYT, thực hiện giám định chuyên đề qua phân tích dữ liệu, kiên quyết từ chối thanh toán BHYT với các chi phí không hợp lý, sai quy định.

Phối hợp với Sở Y tế tổ chức thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch, đột xuất các cơ sở KCB BHYT có số chi lớn, có chi phí gia tăng bất thường hoặc có dấu hiệu vi phạm để kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý theo quy định.

Tiếp tục thực hiện nghiêm quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định và quy trình giám định BHYT. Thường xuyên rà soát kết quả liên thông dữ liệu KCB BHYT của các cơ sở KCB BHYT để kịp thời thông tin và yêu cầu các cơ sở KCB BHYT chấn chỉnh, khắc phục tình trạng trích chuyển dữ liệu chậm, không đúng quy định.

 Tiếp tục đẩy mạnh công tác truyền thông về BHYT, có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng, hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT được giao, nâng cao vai trò giám sát chi KCB BHYT của người tham gia BHYT. Thực hiện báo cáo tình hình chi KCB BHYT và sử dụng dự toán chi KCB BHYT năm 2023 theo quy định; kịp thời báo cáo, đề xuất UBND tỉnh xem xét, chỉ đạo các nội dung vượt thẩm quyền.

Sở Y tế tăng cường công tác quản lý Nhà nước về BHYT, công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, về KCB; nhất là các nội dung liên quan đến KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT, Luật KCB và các văn bản liên quan. Chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh tham mưu UBND tỉnh chỉ đạo, tổ chức triển khai đầy đủ, kịp thời các cơ chế chính sách về BHYT phù hợp với yêu cầu thực tiễn của địa phương, hỗ trợ mức đóng BHYT, xác định đối tượng được hỗ trợ và mức hỗ trợ cùng chi trả chi phí KCB BHYT cho người tham gia BHYT theo quy định của khoản 3 Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP nhằm duy trì tỷ lệ tham gia BHYT của tỉnh đã đạt được và tiếp tục hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT được giao giai đoạn 2023-2025 và những năm tiếp theo. Tăng cường thanh tra, kiểm tra, đôn đốc việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, phòng chống hành vi lãng phí, tiêu cực, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, xử lý nghiêm các trường hợp vi phạm theo thẩm quyền.

Chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT tập trung triển khai các danh mục kỹ thuật theo phân tuyến, các kỹ thuật cao nhằm tiếp tục nâng cao chất lượng KCB, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh; chỉ định thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, điều trị nội trú… tuân thủ theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, đúng quy định, quy trình chuyên môn; cập nhật đầy đủ, kịp thời thông tin về KCB BHYT và trích chuyển dữ liệu theo quy định để phục vụ công tác giám định, thanh toán được chính xác, kịp thời. Thực hiện nghiêm các quy định của pháp luật về KCB, BHYT, mua sắm, đầu thầu, quản lý, sử dụng tài sản công và pháp luật có liên quan để bảo đảm cung ứng kịp thời, đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm, đảm bảo đầy đủ quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định.

Chủ động rà soát, ban hành, cập nhật kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền, nhất là kiểm soát quy trình KCB, thanh toán BHYT; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao bất thường tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH để kịp thời xem xét, điều chỉnh cho phù hợp và quản lý, sử dụng quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong KCB bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục và giá dịch vụ KCB. Đẩy mạnh sử dụng căn cước công dân gắn chíp, ứng dụng định danh điện tử VNeID và sử dụng hình ảnh thẻ BHYT trên Vss-ID trong KCB BHYT nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi KCB.