Thiếu 'y lệnh' phẫu thuật, có đủ căn cứ từ chối thanh toán BHYT?

Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi Lê Quang Trung (Đồng Tháp) công tác, người bệnh được thực hiện dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật Longo (phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo).

Hồ sơ bệnh án của ca bệnh này hiện lưu trữ: (1) biên bản hội chẩn (duyệt mổ), trong đó ghi rõ chẩn đoán và phương pháp phẫu thuật được thống nhất là phẫu thuật Longo; (2) phiếu phẫu thuật (tường trình phẫu thuật), ghi nhận quá trình và kết quả thực hiện kỹ thuật; (3) giấy cam kết chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật có chữ ký của người bệnh/người đại diện; (4) tên kỹ thuật ghi trong hồ sơ trùng khớp với tên dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán; (5) có thông tin danh mục kỹ thuật phẫu thuật Longo trong hồ sơ đưa lên cổng BHYT; (6) hồ sơ bệnh án được lưu ở dạng bản giấy và bản điện tử.

Tuy nhiên, tổ giám định BHYT đã từ chối thanh toán dịch vụ kỹ thuật nêu trên với lý do hồ sơ bệnh án không ghi nhận y lệnh hoặc chỉ định của bác sĩ đối với dịch vụ kỹ thuật đã thực hiện, không bảo đảm đầy đủ nội dung hồ sơ bệnh án theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 và Thông tư số 32/2023/TT-BYT.

Ông Trung hỏi, Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 và Thông tư số 32/2023/TT-BYT có quy định "y lệnh hoặc chỉ định dịch vụ kỹ thuật" là một thành phần bắt buộc, độc lập của hồ sơ bệnh án hay không? Nếu có, thì quy định tại điều, khoản, biểu mẫu nào?

Trường hợp hồ sơ bệnh án đã có biên bản hội chẩn duyệt mổ ghi rõ phương pháp phẫu thuật, phiếu phẫu thuật và giấy cam kết phẫu thuật có chữ ký, thì hồ sơ đó đã được coi là ghi nhận đầy đủ chỉ định của bác sĩ theo quy định hay chưa?

Hai văn bản nêu trên có phải là căn cứ pháp lý hợp lệ để tổ giám định BHYT từ chối thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật hay không?

Việc tổ giám định BHYT từ chối thanh toán dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật Longo là phù hợp hay không phù hợp với quy định hiện hành?

Về vấn đề này, BHXH Việt Nam trả lời như sau:

Đối với quy định về chỉ định của người hành nghề (y lệnh), tại khoản 17 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định:

"Hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh";

Tại khoản 1 Điều 69 quy định: "Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án".

Điểm a khoản 2 Điều 52 Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án, trong đó yêu cầu: "Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh".

Tại các Quyết định của Bộ Y tế: số 3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024, số 4750/QĐ-BYT ngày 29/12/2023, số 130/QĐ-BYT ngày 18/1/2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các chế độ liên quan, tại các bảng dữ liệu quy định trường thông tin "NGAY_YL" được diễn giải là "Ghi thời điểm ra y lệnh".

Trong thực tế, chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thường được sử dụng bằng từ "y lệnh". Ngoài biên bản hội chẩn duyệt mổ ghi rõ phương pháp phẫu thuật, phiếu phẫu thuật và giấy cam kết phẫu thuật, chỉ định của bác sĩ được ghi trên phiếu theo dõi điều trị (MS: 36/BV2) được ban hành tại Phụ lục số XXIX kèm theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT.

Đối với quy định trong thanh toán BHYT, thông tin ông cung cấp chưa đầy đủ để trả lời chính xác việc từ chối thanh toán dịch vụ kỹ thuật phẫu thuật Longo là phù hợp hay không phù hợp với quy định hiện hành, tuy nhiên pháp luật về BHYT quy định:

"Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh là việc cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và khám bệnh, chữa bệnh…" (khoản 1 Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 1/7/2025 của Chính phủ).

Dịch vụ kỹ thuật y tế đã thực hiện cho người bệnh phải bảo đảm việc chỉ định, thực hiện đúng quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh; đúng mức hưởng, quyền lợi hưởng và phạm vi, điều kiện, tỷ lệ thanh toán theo quy định của pháp luật về BHYT.