Hiểu đúng quyền lợi, sử dụng hiệu quả bảo hiểm y tế

Phân biệt mức hưởng và phạm vi chi trả

Câu chuyện một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng cho thuốc sinh học, trong tổng chi phí 18 triệu đồng do quỹ BHYT thanh toán 50%, đã thu hút sự quan tâm của nhiều người thời gian qua.

Với người phải điều trị lâu dài, khoản tiền tự chi trả mỗi tháng là gánh nặng không nhỏ. Trường hợp này cũng đặt ra vấn đề nhiều người tham gia BHYT quan tâm: Vì sao có thẻ BHYT, thậm chí thuộc nhóm được hưởng 100%, người bệnh vẫn phải trả thêm tiền?

Theo BHXH Việt Nam, mức hưởng BHYT được xác định theo từng nhóm đối tượng, phổ biến là 80%, 95% hoặc 100% chi phí khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, các tỷ lệ này chỉ áp dụng đối với những khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng và đáp ứng điều kiện thanh toán theo quy định, không mặc nhiên tính trên toàn bộ hóa đơn viện phí.

Chẳng hạn, người thuộc nhóm hưởng 100% BHYT vẫn có thể phải tự chi trả khi sử dụng dịch vụ theo yêu cầu, lựa chọn phòng bệnh có mức giá cao hơn hoặc sử dụng thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán. Đối với thuốc thuộc danh mục BHYT nhưng có tỷ lệ thanh toán riêng, quỹ cũng chỉ chi trả theo mức quy định; phần còn lại do người bệnh thanh toán.

Với dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu, quỹ BHYT thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng theo quy định. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức quỹ thanh toán do người bệnh tự chi trả. Các cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm công khai, thông báo những khoản chi phí này để người bệnh biết trước khi lựa chọn.

Như vậy, việc phát sinh khoản tiền tự thanh toán không đồng nghĩa với việc quyền lợi BHYT bị cắt giảm. Để xác định chính xác số tiền được quỹ chi trả, người bệnh cần quan tâm đến ba yếu tố: mức hưởng của mình, khoản chi phí có thuộc phạm vi thanh toán hay không và điều kiện khám, chữa bệnh có đáp ứng quy định hay không.

Bên cạnh đó, chính sách BHYT cũng có những cơ chế hỗ trợ người bệnh giảm chi phí. Theo quy định áp dụng từ ngày 1/7/2026, với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng, người đi khám, chữa bệnh đúng quy định có chi phí một lần khám thấp hơn 379.500 đồng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 15,18 triệu đồng và đáp ứng các điều kiện theo quy định cũng được hưởng cơ chế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi. Chính sách này có ý nghĩa thiết thực đối với người mắc bệnh mạn tính, phải điều trị nhiều lần hoặc có chi phí khám, chữa bệnh lớn.

Ngoài ra, quyền lợi của người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu cũng được mở rộng theo quy định. Tùy trường hợp, quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng đối với một số bệnh, nhóm bệnh. Do đó, người dân cần tìm hiểu cụ thể điều kiện áp dụng, cơ sở khám, chữa bệnh và quyền lợi của mình để tránh nhầm lẫn khi sử dụng thẻ.

Đưa chính sách bảo hiểm đến gần người dân

Tại Lâm Đồng, cùng với nhiệm vụ phát triển người tham gia, BHXH tỉnh chú trọng tuyên truyền để người dân hiểu rõ hơn về mức hưởng, phạm vi chi trả và cách thức sử dụng thẻ BHYT.

Với những người thường xuyên phải đến cơ sở y tế điều trị, tấm thẻ BHYT giúp giảm đáng kể khoản tiền phải tự lo. Bà Nguyễn Thị Hoài, người tham gia BHYT ở phường Xuân Hương - Đà Lạt chia sẻ: “Mỗi lần đi khám, chữa bệnh, tôi đều được nhân viên y tế hướng dẫn sử dụng thẻ và thông tin về phần chi phí được bảo hiểm thanh toán. Nhờ có BHYT, gia đình giảm được nhiều khoản tiền phải tự lo, nhất là khi cần điều trị hoặc tái khám nhiều lần”.

Từ thực tế đó, công tác truyền thông chính sách được BHXH tỉnh triển khai bằng nhiều hình thức, hướng đến từng nhóm đối tượng. Trong 9 tháng năm 2026, BHXH tỉnh phối hợp với đơn vị, địa phương tổ chức 517 hội nghị tuyên truyền, thu hút hơn 24.000 lượt người tham dự; thực hiện 3.433 lượt phát thanh qua hệ thống loa cơ sở.

Các kênh truyền thông số cũng được duy trì để cung cấp thông tin, tư vấn và giải đáp thắc mắc về chính sách BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp.

Ông Đặng Hồng Tuấn, Giám đốc BHXH tỉnh Lâm Đồng cho biết, BHXH tỉnh xác định công tác truyền thông phải hướng đến người dân, người lao động và đơn vị sử dụng lao động, lấy nhu cầu tìm hiểu và thụ hưởng chính sách làm trọng tâm.

Thời gian tới, ngành tiếp tục đổi mới nội dung, phương thức tuyên truyền, tăng cường tư vấn, giải đáp trực tiếp tại cơ sở, ứng dụng công nghệ số và phối hợp với chính quyền, các tổ chức đoàn thể để người dân hiểu đúng, tham gia đầy đủ, duy trì liên tục và được bảo đảm quyền lợi theo quy định.

Không chỉ chú trọng tuyên truyền, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giải quyết thủ tục và khám, chữa bệnh BHYT cũng được đẩy mạnh, góp phần tạo thuận lợi cho người tham gia.

Đến hết tháng 10/2026, số người tham gia BHYT là trên 3,18 triệu người, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 94,1%. Các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiện tra cứu thông tin thẻ bằng CCCD để phục vụ khám, chữa bệnh. Nhờ đó, người dân có thể sử dụng CCCD thay thẻ BHYT giấy tại hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh.

Hiệu quả của chính sách còn được thể hiện qua nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh. Trong 9 tháng năm 2026, tổng chi khám, chữa bệnh BHYT của tỉnh đạt hơn 2.024 tỷ đồng. Đây là nguồn lực quan trọng góp phần chia sẻ chi phí điều trị, hỗ trợ người dân tiếp cận dịch vụ y tế và giảm áp lực tài chính cho các gia đình.

Những con số về người tham gia, mức chi trả và ứng dụng công nghệ cho thấy nỗ lực của ngành BHXH trong thực hiện chính sách an sinh trên địa bàn. Tuy nhiên, để quyền lợi BHYT thực sự phát huy hiệu quả, bên cạnh trách nhiệm của cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh, mỗi người dân cũng cần chủ động tìm hiểu mức hưởng, duy trì thẻ liên tục và trao đổi với nhân viên y tế, cơ quan BHXH khi chưa rõ các khoản chi phí.

Hiểu đúng chính sách, sử dụng đúng quyền lợi chính là cách để mỗi người bảo vệ sức khỏe và giảm bớt gánh nặng kinh tế khi không may ốm đau, bệnh tật.