Bệnh thận mạn tính và một số bệnh lý về thận

Sở Y tế Lâm Đồng đã triển khai tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận” do Bộ Y tế vừa ban hành đến các đơn vị trong ngành để thực hiện. Theo hướng dẫn mới này, bệnh thận mạn được định nghĩa là các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận kéo dài trên 3 tháng do bất kỳ nguyên nhân nào dẫn tới những tác động về sức khỏe người bệnh.

Trung ương Hội Chữ thập đỏ Việt Nam và Lâm Đồng thăm, tặng quà cho bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa Lâm Đồng

Các nhóm nguyên nhân gây bệnh thận mạn theo vị trí tổn thương bao gồm: Bệnh mạch thận (bệnh lý vi mạch, bệnh lý mạch máu lớn); bệnh cầu thận; bệnh ống - kẽ thận; bệnh lý tiết niệu (nhiễm trùng đường tiết niệu, tắc nghẽn đường tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, sỏi tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu). Ngoài ra, bệnh lý thận trong ung thư được tách riêng thành một chuyên ngành, bao gồm người bệnh thận mắc ung thư hoặc người ung thư mắc bệnh thận. Tổn thương thận cấp và bệnh thận mạn làm tăng di chứng và tử vong ở tất cả bệnh nhân, kể cả người bị bệnh ung thư; người bệnh ung thư có các rối loạn đặc trưng của ung thư kèm các biểu hiện của bệnh thận và tần suất bệnh thận mạn và ung thư cao, tuổi thọ của người bệnh ngày càng cải thiện, vì vậy cần có bác sĩ chuyên khoa thận trong đội ngũ chăm sóc người bệnh ung thư. Tổn thương thận trong ung thư thường là hỗn hợp thông qua nhiều cơ chế khác nhau.

Một số bệnh lý thận do ung thư: Leukemia (hay gặp tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn, giảm thể tích, ngộ độc thuốc); đa u tủy xương; lymphoma; ung thư tế bào thận; ung thư phổi, đầu cổ; ung thư đường tiết niệu sinh dục; bệnh thận do thuốc thường dùng trong điều trị ung thư; bệnh thận do tắc nghẽn.

Các yếu tố làm thận tăng nhạy cảm: Tuổi cao (thường trên 60 tuổi); tiền sử gia đình có bệnh thận giai đoạn cuối hoặc bệnh thận di truyền (nhất là những người có quan hệ huyết thống thế hệ 1); đái tháo đường, tăng huyết áp, gout; có tiền sử bị tổn thương thận cấp; bệnh tim mạch (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim mạn tính, bệnh mạch ngoại vi hay bệnh mạch não) hoặc có các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch (hút thuốc, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa); giảm khối lượng mô thận; nhẹ cân khi sinh, sinh non; có 1 thận chức năng duy nhất; tiền sản giật, sản giật; béo phì; điều kiện kinh tế xã hội, môi trường, quần thể mang các biến thể gen gây bệnh cao, chủng tộc châu Á. 

Các yếu tố khởi động tổn thương thận trực tiếp: Suy thận cấp, tổn thương thận cấp; có bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc có thay đổi cấu trúc đường tiết niệu, sỏi thận tái phát hay phì đại tuyến tiền liệt; có nhiễm trùng mạn tính, nhiễm trùng hệ thống (bao gồm cả viêm gan virus B, C, HIV, SARS-CoV-2); bệnh đa hệ thống, bệnh tự miễn, bệnh ác tính với nguy cơ tổn thương thận tiềm tàng hoặc thường đi kèm với bệnh thận mạn, ví dụ lupus đỏ hệ thống; sử dụng thuốc hay các chất có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng thận hoặc gây độc thận, ví dụ thuốc ức chế calcineurin, hợp chất chứa nguyên tố lithium hay thuốc chống viêm không steroid (sử dụng dài hạn), thuốc kháng virus, kim loại như chì, thủy ngân, thuốc trừ sâu… và chiếu tia; tăng huyết áp; đái tháo đường; được phát hiện tình cờ có đái ra máu hay protein nước tiểu.

Các yếu tố thúc đẩy bệnh thận mạn tiến triển (làm nặng tổn thương và tăng tốc quá trình giảm chức năng thận): Protein nước tiểu dai dẳng; tăng huyết áp kiểm soát kém; đái tháo đường kiểm soát kém; bệnh lý tim mạch đi kèm hút thuốc; rối loạn lipid máu; điều trị thuốc chống viêm không steroid kéo dài;  tắc nghẽn đường tiết niệu; nhiễm toan chuyển hóa; tổn thương thận cấp và dùng chất độc thận; nhập viện vì suy tim; người châu Á; béo phì.

Ở giai đoạn sớm, bệnh thận mạn thường không có triệu chứng lâm sàng và chỉ được phát hiện nhờ xét nghiệm. Một số trường hợp có triệu chứng lâm sàng của các tình trạng bệnh lý là yếu tố nguy cơ (ví dụ đái tháo đường, tăng huyết áp) hay bệnh lý nguyên nhân gây bệnh thận mạn. Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, việc dựa vào các biểu hiện lâm sàng thường dẫn đến hậu quả chẩn đoán bệnh quá muộn không còn khả năng bảo tồn hoặc có nhiều biến chứng, khó can thiệp hiệu quả hoặc phải điều trị thay thế, làm tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. 

Nguyên nhân gây bệnh thận mạn có thể có diễn biến khác nhau và ảnh hưởng trực tiếp đến sự tiến triển của bệnh thận mạn. Cần tìm nguyên nhân dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, khai thác kỹ tiền sử cá nhân và gia đình, các yếu tố môi trường -xã hội, thuốc, thăm khám lâm sàng, các kết quả xét nghiệm, thăm dò hình ảnh, chẩn đoán di truyền và chẩn đoán mô bệnh học (nếu có). 

Các biện pháp điều trị bệnh thận mạn giai đoạn chưa thay thế: Các biện pháp không dùng thuốc cần khuyến cáo cho người mắc bệnh thận mạn như tập thể dục 30 - 60 phút/ngày, 4 - 7 ngày 1 tuần (ít nhất 150 phút/tuần) ở mức cường độ vừa; một số người có thể tập aerobic cường độ trung bình đến nặng hoặc bài tập sức mạnh để tránh lối sống thụ động; chương trình tập luyện cần phù hợp với đặc điểm tim mạch và thể lực từng người, với thời gian và cường độ tăng dần. Bỏ hút thuốc lá, hạn chế hoặc bỏ rượu, bia. Duy trì cân nặng lý tưởng, lượng protein đưa vào có thể giảm dần theo mức độ giảm dần chức năng thận. Người bệnh thận mạn giai đoạn chưa lọc máu có tình trạng chuyển hóa ổn định có thể được chỉ định chế độ ăn giảm protein, ít chất béo bão hòa, có nhiều chất xơ, ít mỡ, chế độ ăn giảm muối. Cần có chiến lược phòng ngừa tăng kali máu nặng nhưng cân nhắc việc hạn chế rau, quả và trái cây cho người mắc bệnh thận mạn, do chế độ ăn giàu kali có thể làm giảm tổn thương thận. Các chế độ ăn làm giảm chất béo trung tính trong huyết thanh bao gồm chế độ ăn ít chất béo, giảm tổng lượng carbohydrate trong chế độ ăn, sử dụng dầu cá để thay thế chất béo trung tính chuỗi dài. Khuyến cáo tăng lượng thực phẩm nguồn thực vật hơn là từ nguồn động vật và hạn chế thực phẩm đã chế biến. Điều chỉnh chế độ ăn nên được sử dụng một cách thận trọng ở những người bị suy dinh dưỡng. Những người có nguy cơ hoặc đang tiêu hao protein - năng lượng cần được bổ sung dinh dưỡng bằng ăn qua đường miệng và đánh giá lại sau ít nhất 3 tháng. Nếu tình trạng dinh dưỡng không cải thiện hoặc không cân bằng được nhu cầu về protein - năng lượng cần đặt ống xông để nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Đối với những bệnh nhân không cải thiện có thể cần bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch một phần hoặc hoàn toàn. 

Phòng ngừa bệnh thận mạn tính: Tiêm vắc xin (tiêm phòng viêm gan virus B khi mức lọc cầu thận <30ml/phút/1,73 m2); phòng ngừa tổn thương thận cấp và phòng ngừa nhập viện tùy theo tiến triển của bệnh thận mạn, các biến chứng khi thận suy để điều chỉnh việc điều trị cho phù hợp với từng giai đoạn. Phối hợp với bác sĩ  đa khoa, bác sĩ gia đình, bác sĩ các chuyên khoa khác cùng quản lý bệnh nhân bệnh thận mạn tính.