Từ năm 2021, người có thẻ BHYT sẽ được tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong toàn quốc (thông tuyến tỉnh). Ðây là thách thức cho hệ thống y tế cơ sở nếu không được đầu tư, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì sẽ thiếu vắng bệnh nhân.
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) đã quy định, từ ngày 1/1/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế (TYT) hoặc phòng khám đa khoa khu vực (PKÐKKV) hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại TYT hoặc PKÐKKV hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh (thông tuyến huyện). Từ năm 2021, người có thẻ BHYT sẽ được tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong toàn quốc (thông tuyến tỉnh). Ðây là thách thức cho hệ thống y tế cơ sở nếu không được đầu tư, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) thì sẽ thiếu vắng bệnh nhân.
 |
| Người bệnh nhận thuốc BHYT tại Trung tâm Y tế huyện Lâm Hà. Ảnh: A.N |
Năm 2018, có 9.821 trạm y tế (TYT) trong cả nước thực hiện KCB BHYT với 21,5 triệu thẻ BHYT đăng ký ban đầu.
Trong giai đoạn 2010-2014, số lượt KCB tại tuyến xã tăng qua các năm với tỷ lệ gia tăng bình quân là 4%. Tuy nhiên, từ khi thực hiện chính sách thông tuyến, số lượt KCB BHYT tại tuyến xã có xu hướng giảm (số lượt KCB BHYT tại tuyến xã năm 2015: 34 triệu lượt; 2016: 32,7 triệu lượt; năm 2017: 33 triệu lượt).
Tỷ trọng số lượt KCB BHYT tại tuyến xã trong tổng số lượt KCB BHYT có xu hướng giảm qua các năm từ 2015 đến nay: năm 2014 là 28,3%; năm 2017: 19,9% và 6 tháng đầu năm 2018 tỷ trọng số lượt KCB BHYT tại tuyến xã chỉ chiếm 18,5% trong tổng lượt KCB BHYT của các tuyến.
Tỷ trọng số lượt KCB BHYT tại tuyến huyện trong tổng số lượt KCB BHYT gia tăng mạnh từ khi thực hiện chính sách thông tuyến đến nay (năm 2015: 43,2%; năm 2017: 51,4%; ước 6 tháng đầu năm 2018: 52,2%).
Số chi KCB BHYT tại tuyến xã ước 6 tháng đầu năm 2018 là 1.220 tỷ đồng, chiếm 2,6% tổng chi KCB BHYT (tuyến huyện: 28,5%; tuyến tỉnh: 48,9%; tuyến trung ương: 20%).
Số chi KCB tại tuyến xã có xu hướng gia tăng qua các năm (năm 2014: 1.429 tỷ đồng; năm 2017: 2.538 tỷ đồng); tuy nhiên, tỷ trọng chi KCB BHYT tuyến xã trong tổng chi KCB BHYT có xu hướng giảm từ khi thực hiện chính sách thông tuyến. Trong giai đoạn 2010-2014, số chi KCB BHYT tại tuyến xã chiếm khoảng 5,3% trong tổng chi KCB BHYT, thì năm 2015, 2016, 2017, con số này là 3%, 2,5% và 2,9% tương ứng.
Ngược lại, tỷ trọng chi KCB BHYT tại tuyến huyện trong tổng chi KCB BHYT có xu hướng gia tăng từ khi thực hiện chính sách thông tuyến đến nay (năm 2014: 25,9%; năm 2017: 29,8%; ước 6 tháng đầu năm 2018: 28,5%).
Chi phí bình quân/lượt khám tại tuyến xã, tuyến huyện tăng mạnh qua các năm, đặc biệt là khi thực hiện giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 (giá khám bệnh tại trạm y tế xã tăng từ 7.000 đồng lên 29.000 đồng...).
Lâm Đồng trong 6 tháng đầu năm 2018, toàn tỉnh tổ chức khám bệnh cho hơn 1,15 triệu lượt bệnh nhân, trong đó khám BHYT hơn 1 triệu lượt. Bình quân mỗi bệnh nhân nằm viện nội trú 5,6 ngày; công suất sử dụng giường bệnh 90,3%. Tổng chi phí thanh toán BHYT còn dư 451 tỷ đồng. Tuyến y tế cơ sở (huyện và xã) thực hiện khám bệnh cho khoảng 73% số lượt bệnh nhân, khám chữa bệnh và điều trị nội trú khoảng 45% số lượt bệnh nhân điều trị nội trú trong tỉnh. Thực hiện kết nối liên thông dữ liệu quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, tỉ lệ gửi hồ sơ đúng hạn đạt 80%, tuy nhiên còn một số đơn vị thực hiện chưa kịp thời, nhất là TYT, hồ sơ sai còn nhiều 9,3%.
Một số khó khăn vướng mắc trong thực hiện KCB BHYT tại y tế cơ sở: Chất lượng KCB tại y tế cơ sở chưa đáp ứng được yêu cầu của người dân. Theo khảo sát của Viện Chiến lược chính sách y tế - Bộ Y tế, tình trạng khám bệnh, kê đơn, cấp thuốc tại nhiều TYT xã còn bất cập là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến người dân không lựa chọn TYT xã làm nơi KCB. Chính sách KCB thông tuyến làm giảm số lượng người bệnh đến KCB tại y tế cơ sở. Với quy định thông tuyến và điều kiện giao thông thuận tiện như hiện nay, người bệnh có thẻ BHYT thường lựa chọn KCB tại các bệnh viện tuyến huyện thay vì đến các TYT xã. Một số chính sách làm ảnh hưởng đến KCB tại tuyến xã: Tự chủ tài chính bệnh viện thúc đẩy các bệnh viện tăng thu dung người bệnh, không phụ thuộc bệnh đó có thể điều trị tại tuyến nào, cùng với việc không có quy định nhằm hạn chế KCB thông thường tại các bệnh viện tuyến trên. Quản lý bệnh mạn tính tại cộng đồng đang gặp nhiều khó khăn do năng lực chuyên môn của nhân viên y tế chưa tạo được sự tin tưởng của người dân. Bên cạnh đó, nguồn kinh phí được trích theo quy định hiện hành khó đáp ứng được việc quản lý các bệnh mạn tính tại cơ sở. Công tác kiểm tra, giám sát hoạt động KCB BHYT tại y tế cơ sở còn hạn chế, do số lượng TYT lớn, địa bàn trải rộng, nhân lực giám định thiếu nên việc kiểm tra, giám sát công tác KCB BHYT cũng như thanh toán chi phí KCB còn nhiều hạn chế.
Theo Vụ BHYT - BYT, để thực hiện tốt việc nâng cao chất lượng KCB BHYT tại tuyến y tế cơ sở, một số giải pháp thuộc lĩnh vực BHYT cần tập trung, bao gồm: Không quy định giao quỹ KCB cho TYT tối đa bằng 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú như hiện nay, thay vào đó cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán chi phí cho TYT dựa trên chi phí thực tế do ứng dụng dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc mới, chức năng nhiệm vụ mới... kể cả chi phí điều trị bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, chi trả chi phí thuốc điều trị HIV, Lao... Thực hiện Quyết định 2348/QĐ-TTg để bảo đảm các TYT đủ năng lực cung cấp gói dịch vụ y tế cơ bản cho người có thẻ BHYT. Các bệnh viện tuyến huyện hướng dẫn và chủ động chuyển người bệnh về TYT để quản lý, điều trị các bệnh mạn tính, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.
AN NHIÊN
